Réservation de transport conventionné CPAM

Coordonnées du patient

Nom et prénom *

Téléphone *

Adresse e-mail

Votre rendez-vous médical

Date du transport *

Heure du rendez-vous médical *

Établissement de soins *

Type de rendez-vous *

ConsultationHospitalisationChimiothérapieRadiothérapieDialyseRééducationExamen médicalAutre

Votre trajet

Adresse de départ *

Adresse d’arrivée *

Le trajet dépasse-t-il 150 km ?

NonOuiJe ne sais pas

Prise en charge CPAM

Avez-vous un bon de transport prescrit par votre médecin ? *

OuiNonEn cours d'obtentionJe ne sais pas

Si vous ne disposez pas encore d’un bon de transport, nous pouvons vous informer sur les démarches à effectuer. L’absence de bon de transport ne garantit pas la prise en charge par l’Assurance Maladie.

Situation du patient

ALD (Affection Longue Durée)InvaliditéGrossesse de plus de 6 moisAccident du travail / maladie professionnelleAucune de ces situations

Informations complémentaires

Message

J’accepte que mes informations soient utilisées uniquement pour traiter ma demande de transport.